Online-Formular zur Patientenanmeldung / -überweisung Bitte lasse dieses Feld leer.Bitte lasse dieses Feld leer. Fachgebiet wählen Fachgebiet* – Bitte auswählen –HämatologieOnkologieUnklar Patienteninformation Anrede* – Bitte auswählen –HerrFrau Vorname* Nachname* Strasse* Nr. PLZ* Ort* Telefon / Mobile* Geburtsdatum* MAC-User Eingabe wie folgt: jjjj-mm-tt z.B. 2020-05-04 Sprache* – Bitte auswählen –deutschfrançaisitalianoenglish Überweiser Praxis/Spital* Hausarzt* Anrede* – Bitte auswählen –HerrFrau Titel – Bitte auswählen –Prof. Dr. med.Dr. med.Med Vorname* Nachname* E-Mail* Terminwunsch* – Bitte auswählen –NotfallmässigInnert 2 - 4 TagenInnert 1 - 2 WochenTermin bereits telefonisch vereinbart [group termin] Bitte vereinbartes Datum eingeben?* MAC-User Eingabe wie folgt: jjjj-mm-tt z.B. 2020-05-04 Bitte vereinbarte Zeit eingeben – Bitte auswählen –08:0008:1508:3008:4509:0009:1509:3009:4510:0010:1510:3010:4511:0011:1511:3011:4512:0012:1512:3012:4513:0013:1513:3013:4514:0014:1514:3014:4515:0015:1515:3015:4516:0016:1516:3016:45Ausserordentlicher Termin vereinbart [/group] Überweisungsgrund / Fragestellung Haben Sie eine Medikation / Dauermedikation?* – Bitte auswählen –JaNein [group dauermedi] Wenn ja, welches Präparat1? Welche Dosierung1? [/group] [group dauermedi2] Wenn ja, welches Präparat2? Welche Dosierung2? [/group] [group dauermedi3] Wenn ja, welches Präparat3? Welche Dosierung3? [/group] [group dauermedi4] Wenn ja, welches Präparat4? Welche Dosierung4? [/group] Ich möchte Dokumente / Befunde / Bilder senden – Bitte auswählen –JaNein [group loaddat] »»Folgende Formate können gesendet werden: jpg, png, pdf, docx, zip! »»Grösse pro Bild höchstens bis max. 3 MB! Upload 1 Upload 2 Upload 3 Upload 4 »Grosse Daten über 3 MB senden Sie bitte via wetransfer.com an opso@hin.ch mit dem Vor- und Nachnamen in der Nachricht! [/group] Sonstige Bemerkungen Spamschutz*: Wieviel ergibt 3 x 3 ? (Resultat unten eingeben) Patientenformular Herunterladen
